Chirurgie Réfractive

Les examens sont réalisés au cours d’une consultation où le praticien évalue la cornée du patient et vérifie l’absence de pathologie oculaire contre indiquant la chirurgie.

• Définir les patients non opérables (contres-indications à la chirurgie)
• Réaliser les mesures précises pour la correction laser
• Définir la stabilité réfractive
• Définir les besoins du patient
• Définir l’œil directeur
• Réaliser un essai en lentilles pour simuler le résultat potentiel d’une chirurgie de la presbytie

• Acuité visuelle corrigée
• Cycloplégie au skiacol lors d’une seconde consultation (dilatation de la pupille pour réalisation du fond d’œil dilaté et mesure précise de la réfraction). L’effet du skiacol peut persister de 6 à 24 heures et peut entraîner un flou visuel, une photophobie et parfois une sensation de somnolence pour laquelle la conduite automobile immédiatement après l’instillation est proscrite.
• Etude de la transparence des milieux, de la surface oculaire
• Topographie cornéenne : étude de l’épaisseur et de la courbure cornéenne
• SCORE analyser
• OPD scan, aberrométrie
• Pupillométrie (adapter le centrage et le traitement selon les caractéristiques pupillaires afin de limiter les phénomènes de halos et d’aberration optiques)
• Mesure de la viscoélasticité cornéenne par l’ORA (Hystérèse cornéen)

La chirurgie réfractive concerne tous les patients qui souhaitent s’affranchir de leur correction optique pour des raisons diverses : intolérance aux lunettes, aux lentilles, raisons esthétiques, motivations professionnelles (police, armée, pilote…), contre-indication au port de lentilles…

• Myope jusqu’à-10
• astigmate jusquà -6
• Hypermétrope jusqu’à +6
• Presbyte

• Cornée suffisamment épaisse (>500 microns pour le LASIK)
• Courbures cornéennes régulières (astigmatisme régulier, symétrique avec une symétrie en miroir de l’œil adelphe = énantiomorphisme, bombement postérieur acceptable, décentrement du point le plus fin selon l’axe y le plus minime…)
• Pachymétrie résiduelle d’au moins 300 microns après correction laser
• Pourcentage de volume tissulaire ablaté acceptable, (PVA, PTA<40%)

Selon le trouble de la vue concerné, la prise en charge chirurgicale ne sera pas la même et le processus sera adapté.

Oeil trop long (myopie axile), cornée trop cambrée (myopie réfractive cornéenne) entraînant une focalisation des rayons vus au loin en avant de la rétine. La vision est floue de loin. La correction de cette amétropie consiste à diminuer la puissance réfractive centrale (cornée moins cambrée) en retirant du tissu au centre de la cornée.

Plus d’information sur cette amétropie : cliquez ici

Œil trop court ou cornée trop plate, l’hypermétrope est capable de compenser son défaut optique en accommodant ( cet excès d’accommodation peut être à l’origine de fatigue visuelle, maux de tête ou défaut de vergence), cette capacité diminuant avec l’âge. L’hypermétropie est corrigée en augmentant la puissance réfractive centrale (cornée plus cambrée), c’est-à-dire en retirant du tissu en périphérie de la cornée.

La puissance réfractive cornéenne diffère selon les méridiens avec l’axe le plus cambré perpendiculaire à l’axe le plus plat. Le traitement de cette amétropie consiste à régulariser la puissance réfractive cornéenne en retirant du tissu sur l’axe plat (au centre: astigmatisme myopique; en périphérie: astigmatisme hypermétropique)

La presbytie se définit comme une perte progressive du pouvoir d’accommodation par la perte de la souplesse cristallinienne. En effet l’accommodation correspond à la capacité du cristallin de se déformer à l’aide des muscles ciliaires qui le tendent ou le relâchent afin d‘augmenter sa puissance réfractive et donc permettre la vision de près (=autofocus). La presbytie touche 100% des gens et débute en moyenne autour de 43 ans, pour être maximale vers l’âge de 60 ans avant de se stabiliser. La correction (l’addition) en dioptries maximales à apporter à un sujet emmétrope presbyte est de +3D. Chez les sujets amétropes, il faut ajouter leur correction à l’addition utilisée.

Exemples :

1. Un hypermétrope de +4D nécessitant en plus de sa correction optique une addition de +2D pour sa vision de près aura besoin d’une correction de +6D pour voir de près. L’hypermétrope presbyte a une baisse d’acuité visuelle en vision de près plus précoce, car il doit accommoder pour autocorriger son hypermétropie en plus de sa vision de près.
2. Un myope de -3D nécessitant une addition de +3D pour sa vision de près pourra toujours se passer de lunettes pour lire, sa myopie compensant totalement sa presbytie (-3+3=0D) Un sujet myope sera confortable en vision de près sans correction plus longtemps qu’un emmétrope ou un hypermétrope, sa myopie compensant au moins en partie l’addition nécessaire pour la vision de près. Le degré d’indépendance aux lunettes dépendra de son degré de myopie et de l’avancée de sa presbytie.

La perte de la souplesse du cristallin liée à une augmentation de sa densité et de sa rigidité (= perte de l’accommodation) est un processus irréversible qu’il n’est pas possible de restaurer mais qu’il est possible de corriger par l’ajout d’une addition en dioptries, c’est à dire en myopisant.

La chirurgie cornéenne de la presbytie est un compromis utilisant une correction différente entre les deux yeux appelée bascule. L’emmétropie (la vision de loin) sera visée sur l’œil dominant et la vision de près sera visée sur l’œil dominé. L’utilisation simultanée des deux yeux permettra au cerveau de faire la synthèse des deux images par un processus de neuroadaptation visuelle, pour voir net en vision de loin et en vision de près. Cette technique ne permet pas de s’affranchir à 100% des lunettes, une correction d’appoint en vision de loin ou en vision de près peut être nécessaire pour les situations où la performance visuelle est recherchée. (lecture prolongée dans une ambiance lumineuse sombre, conduite automobile prolongée…)

De cette notion de bascule découle deux techniques chirurgicales : en savoir plus

• Syndrome sec sévère non contrôlé par un traitement médical (larmes artificielles, bouchons méatiques, cures d’antibiotiques…), maladie de Gougerot Sjögren
• Trouble de la sensibilité cornéenne ou de la cicatrisation
• Antécédent d’Herpès oculaire
• Myopie évolutive (Evolution >0.25D d’équivalent sphérique en 2 ans)
• Pachymétrie centrale inférieure à 500 microns pour le LASIK
• Sport de combat à risque de traumatisme oculaire (LASIK)
• Facteurs de risques d’ectasie cornéenne :
  • Irrégularités topographiques
  • Pachymétrie minimale inférieure à 500 microns pour le LASIK
  • Frottements oculaires répétés
  • Pourcentage de volume tissulaire ablaté rapporté au volume cornéen important

Chirurgie réfractive laser :

• LASIK: Laser Assisted in SItu Keratomileusis
• PKR: PhotoKératectomie Réfractive
• SMILE: SMall Incision Lenticule Extraction

Chirurgie réfractive par implants intraoculaires:

• ICL= Implantable Collamer Lens
• IMF= implants multifocaux diffractifs trifocaux ou réfractifs
• EDOF=Extended Depth Of Focus( implants à profondeur de champs étendus)
• Implants intraoculaires monofocaux en monovision (Oeil directeur emmétrope, oeil dominé myope -1,50)

Chirurgie cornéenne laser en l’absence de contre-indication

La chirurgie intraoculaire sera retenue en cas de :

• contre indication à la chirurgie cornéenne au laser : Implants phakes ICL (myopie très fortes > 12D, âge >33 ans, profondeur de chambre antérieure >2,8mm, absence de pathologie oculaire)
  Un bilan pré opératoire précis doit être réalisé, similaire à toute chirurgie de la cataracte (biométrie, topographie) auquel sera rajouté la mesure du blanc à blanc pour le sizing de l’implant ainsi qu’une microscopie spéculaire pour un examen cellulaire endothélial qualitatif et quantitatif normal.
• présence d’une cataracte (remplacement du cristallin par un implant IMF, EDOF, monofocal en monovision)

Ambulatoire
Anesthésie topique par des gouttes d’oxybuprocaïne (pas de sensation de douleur, mais sensation du chaud, du froid et de la pression)
Œil maintenu ouvert par un blépharostat.
Compter 15 min par oeil au bloc opératoire (la délivrance du laser ne durant qu’une dizaine de secondes)

Création du capot au laser femtoseconde :

• Anneau de succion posé sur le globe
• Apposition du cône d’aplanation du laser
• Réalisation au laser femtoseconde du capot cornéen par la création d’un lit stromal puis d’un « side cut »
• Soulèvement du capot

Correction de l’amétropie au laser excimer :

• Délivrance d’impact de laser d’émission dans l’UV qui vaporise le tissus cornéen et qui sculpte la cornée afin d’en modifier la courbure
• Repositionnement du capot

Ablation de l’épithélium cornéen :

• Application sur la surface oculaire d’éthanol dilué à 20% pour une durée de 20 à 30 secondes puis rinçage abondant
• Pelage de l’épithélium

Délivrance du laser excimer pour la correction de l’amétropie :

• Pose d’une lentille souple thérapeutique

Résultats de la chirurgie réfractive laser :

Précision
90% des patients opérés de LASIK ont une acuité visuelle corrigée à 10/10 à 3 mois.
Dans 97% des cas l’acuité visuelle est supérieure à 7/10 sans correction.
90% des patients ont un résultat réfractif à +/- 0,25D à un a post opératoire.
Un bon nombre de patients peut espérer une vision de 10/10 ou mieux.

Stabilité
Régression d’environ 0,5D en moyenne à 10 ans post opératoire chez les patients avec une myopie stabilisée en pré opératoire.

Cependant, les patients présentant une amétropie forte doivent avoir des attentes plus modérées, et il n’est pas garanti qu’une vision parfaite soit obtenue, la qualité visuelle pouvant être légèrement moins bonne qu’en lentille.
Dans tous les cas l’attente du patient quant à la vision post opératoire doit être réaliste, et les risques et limites de la chirurgie bien mesurés avec l’aide de son chirurgien, afin que la chirurgie réponde le plus exactement possible à ses exigences.

Une amétropie résiduelle en post opératoire immédiat, ou une régression à distance de l’intervention peut être corrigée par une retouche à condition que la cornée le permette. (régularité suffisante, épaisseur résiduelle suffisante…)
Les retouches ne seront envisagées qu’après 3 mois post opératoire, afin de retraiter une cornée stabilisée.

La chirurgie réfractive cornéenne laser est la chirurgie ophtalmologique la plus sécuritaire, mais ne déroge pas à la règle que toute chirurgie implique la présence de risques, aussi rares soient-ils.

Il n’y a pas de prise en charge par la sécurité sociale pour la chirurgie réfractive cornéenne au laser. Seule la mutuelle remboursera une partie des honoraires. Un devis à envoyer à votre mutuelle vous sera remis en amont afin que vous puissiez connaître les modalités de remboursement.