La Rétine

La rétine est le tissu nerveux qui tapisse l’intérieur du globe oculaire.

Située au fond de l’œil, la rétine capte la lumière grâce à ses cellules. Elle se compose de dix couches de cellules. Ces différentes couches sont visualisables de façon plus précise à l’aide d’examens complémentaires comme l’OCT, réalisable pendant la consultation avec l’ophtalmologiste.

Les cellules les plus importantes de la rétine ou photorécepteurs sont les cônes (vision diurne) et les bâtonnets (vision nocturne).

Les informations visuelles sont transmises au cerveau par le nerf optique.

La rétine est, en quelque sorte, l’équivalent de la pellicule de l’appareil photo de notre vision.

La rétine se divise en zones, plus ou moins importantes de la fonction visuelle.
La macula est la zone la plus importante de la vision et se situe au centre de la rétine. Elle permet la vision centrale. C’est la macula qui permet de voir les objets de façon précise (lire, écrire, conduire, reconnaître un visage, etc…).

La papille est l’insertion du nerf optique en nasal de la macula. Le nerf optique transmet les informations visuelles, captées par la rétine, jusqu’au cerveau.

Les vaisseaux (artères et veines) de la rétine sont également visibles au fond d’œil.

La rétine en moyenne périphérie ne sert que très peu à la vision. Elle participe au champ visuel périphérique.

La rétine périphérique antérieure, ou rétine en extrême périphérie, n’apporte pas d’information visuelle au cerveau.

En avant de la rétine, le globe oculaire est rempli d’un gel transparent qui s’appelle le vitré (ou corps vitré). Il existe des attaches physiologiques entre ce vitré et la rétine à des points stratégiques (périphérie antérieure, nerf optique et macula).

Le décollement postérieur du vitré se définit par la disparition de ses attaches entre la rétine et le vitré. Ce phénomène entraîne des corps flottants (ou myodésopsies) et peut s’accompagner d’éclairs lumineux (flashs) appelés phosphènes. Il est fréquent, et dans la grande majorité des cas, sans conséquence. Il n’existe pas de traitement.

L’apparition ou l’augmentation des corps flottants, des phosphènes ou l’apparition d’un voile sombre doit faire consulter très rapidement un ophtalmologiste. Dans ce cas, l’examen du fond d’œil dilaté est nécessaire.

La macula, le nerf optique et les vaisseaux de la rétine sont visualisables dans un examen ophtalmologiste standard à la lampe à fente à l’aide d’une lentille de Volk, lors d’une consultation.

Les examens complémentaires comme l’OCT (Tomographie par Cohérence Optique), l’OCT- Angio, la rétinophotographie et/ou l’angiographie (fluorescéine ou ICG) sont des examens extrêmement précis. Ils apportent des éléments de réponse à l’examen fait par l’ophtalmologiste pour le dépistage, le diagnostic et la surveillance d’une éventuelle pathologie rétinienne au fond d’œil.

D’autres examens pour la rétine peuvent être nécessaires comme le fond d’œil dilaté : il s’agit de mettre des gouttes dans les yeux 15 à 30 minutes avant la réalisation de l’examen afin de dilater la pupille. Il est nécessaire devant certains symptômes ou dans le cadre de pathologies ophtalmologiques précises. Il est en revanche conseillé de ne pas conduire après la dilation.

L’échographie oculaire (mode A ou B) est un examen complémentaire. Il est réalisé à l’aide d’une sonde d’échographie spécifique et permet d’étudier toutes les structures de l’œil.

Les traitements des maladies de la rétine sont très protocolisés. Les traitements peuvent être uniques ou combinés entre eux.

Le laser pour la rétine est un traitement effectué au cabinet dans la plupart des cas. Il peut également être utilisé pendant une opération de la rétine (cf : traitement chirurgical). Pour rappel, les lasers en ophtalmologie sont nombreux : laser YAG pour la cataracte secondaire, laser pour IP pour la prévention de certains types de glaucomes, Laser SLT pour certains types d’indication dans le glaucome, Laser Argon pour certaines pathologies de la rétine et laser focal pour certaines pathologies de la rétine.
Le Laser Argon pour la rétine sert à traiter de façon localisé des fragilités rétiniennes souvent périphériques (déchirure, palissade, trous, etc…).

Le Laser Argon sert également à traiter la périphérie rétinienne et à prévenir les complications ischémiques de certaines maladies : rétinopathie diabétique, occlusion de veine de centrale de la rétine, etc.

Le laser focal est moins fréquent et sert à traiter des lésions millimétriques qui peuvent faire baisser la vision. On l’utilise principalement pour traiter l’œdème maculaire diabétique.

Les IVT sont des traitements où l’ophtalmologiste injecte dans l’œil du patient un médicament. Les pathologies les plus fréquentes nécessitant des IVT sont la DMLA, le diabète et les occlusions de veines de la rétine.
L’IVT se déroule en salle de soin dédiée de notre cabinet. L’œil est anesthésié et désinfecté. Des kits stériles à usage unique sont utilisés. L’injection est rapide et sans douleur.

Il faut bien rincer l’œil (sérum physiologique) après l’injection (par l’ophtalmologiste) puis dans les heures voire 2-3 jours après l’injection (par le patient lui-même). Le désinfectant oculaire utilisé obligatoire avant l’IVT peut irriter la surface oculaire une fois l’effet de l’anesthésiant passé.

Les IVT sont souvent répétées en fonction de la pathologie, de l’état initial, de l’évolution et de la surveillance de la rétine du patient.

On parle de chirurgie vitréo-rétinienne.
Le traitement chirurgical le plus fréquent est la vitrectomie (ou Vitrectomie 3 Voies ou V3V). Cette chirurgie endo-oculaire permet de traiter la rétine, grâce à des instruments spécifiques millimétriques. Comparées à celles de la chirurgie de la cataracte, les incisions de la chirurgie de rétine sont encore plus petites. Le fait d’enlever le vitré (comme son nom l’indique : la vitrectomie) n’est pas néfaste pour l’œil.
Durant la chirurgie de vitrectomie, le chirurgien vitréo-rétinien peut avoir utilisé un ou plusieurs traitements complémentaires en fonction de la pathologie : le laser (ou endolaser), la cryothérapie (grâce à une cryode=canule refroidissante), un tamponnement de la rétine (gaz ou silicone), des pinces spécifiques.

En fonction de la maladie de la rétine et de sa gravité, le chirurgien pourra injecter dans l’œil du gaz ou du silicone.

En post opératoire un positionnement de l’œil et donc de la tête du patient sera conseillé par le chirurgien afin de potentialiser l’effet de la chirurgie (il pourra par exemple être demandé au patient de dormir sur le ventre pendant plusieurs jours).

De manière générale, l’injection de gaz dans l’œil lors d’une chirurgie de rétine comporte des avantages et des inconvénients :

• avantages : résorption du gaz spontanément par l’œil sans réintervention (l’œil « remplace » le gaz de façon physiologique en 1, 4, 6 ou 8 semaines en fonction du type de gaz) ; la résorption du gaz se traduit pour le patient par  une bulle « qui flotte » dans le champ de vision puis disparait en quelques jours.
• inconvénients : vision très floue tant que le gaz est présent, contre-indication absolue de prendre l’avion ou d’aller en altitude tant que le gaz est présent dans l’œil.

L’injection de silicone dans l’œil lors d’une chirurgie de rétine comporte également des avantages et des inconvénients :

• avantages : vision moins trouble à travers le silicone qu’avec du gaz, pas de contre-indication d’avion ou d’altitude.
• inconvénient : l’œil ne résorbe pas tout seul le silicone. Il faut une 2ème intervention quelques mois après la première pour retirer chirurgicalement le silicone.

Une autre technique chirurgicale de la rétine est la Cryo-indentation. Elle est beaucoup moins fréquente et est utilisée pour une minorité de décollement de rétine (surtout chez les patients jeunes). Il s’agit d’une chirurgie par voie externe (« ab externo »). Elle utilise également la cryode ainsi qu’une éponge (ou plus rarement un rail band).

Il faut toujours avoir en mémoire, qu‘en plus du traitement oculaire spécifique de la rétine par l’ophtalmologiste, le traitement et la surveillance d’une maladie générale en cause est absolument primordiale. L’exemple le plus typique est le diabète, qui est la cause de la rétinopathie diabétique.

Les pathologies médicales de la rétine les plus fréquentes sont dans l’ordre la DMLA, la rétinopathie diabétique, les occlusions veineuses de la rétine puis la chorio-rétinite séreuse centrale.

La Dégénérescence Maculaire Liée à l’ âge (DMLA) est la maladie de la rétine la plus connue. Elle est la première cause de baisse de vision chez les personnes de plus de 50 ans dans les pays industrialisés.
Ses symptômes peuvent être communs à d’autres maladies de la rétine : déformation des lignes (métamorphopsies), tâche dans le centre de la vue (scotome) et/ou sensation de baisse de vision.
Le dépistage systématique et un traitement précoce sont fondamentaux dans la prise en charge. L’examen ophtalmologique se compose du simple fond d’œil non dilaté avec un OCT régulier avec parfois un OCT-Angio et plus rarement une angiographie.
Le traitement est variable en fonction du type et du stade de DMLA. La DMLA se surveille avec des consultations régulières. L’auto surveillance est également essentielle pour se rendre compte quand consulter en urgence.
La DMLA ATROPHIQUE ( ou dmla « sèche ») n’a pas de traitement curatif ce jour.
La DMLA EXSUDATIVE (ou dmla « humide ») a pour principal traitement les IVT.
Dans de très rares cas, l’utilisation de laser spécifique pour la rétine peut être envisagée.

Le diabète est une maladie générale pouvant toucher la rétine : la rétinopathie diabétique. Au moins un examen du fond d’œil dilaté chaque année est nécessaire pour chaque patient ayant du diabète.

L’ophtalmologiste est aidé par la mesure de l’hémoglobine glyquée ( ou HbA1c) réalisée au laboratoire. Il s’agit d’une prise de sang révélateur des 3 derniers mois de la glycémie (le taux de sucre dans le sang). Un OCT, un OCT-angio et parfois une angiographie sont nécessaires.

Le traitement est multiple et varie en fonction des différents stades de rétinopathie diabétique :

• pour tous les diabétiques : surveillance et traitement du diabète et de la tension artérielle par le médecin traitant et le diabétologue, surveillance régulière par l’ophtalmologiste.
• en fonction du stade de rétinopathie diabétique : laser par PPR (pour protéger les yeux), IVT, laser focal, chirurgie de la rétine.

La rétinopathie diabétique peut parfois, à des stades tardifs et sévères, être la cause de cécité.

L’occlusion de veine de la rétine (OVR) peut toucher la veine centrale de la rétine : il s’agit d’une OVCR (occlusion de veine centrale de la rétine). Cette maladie au fond d’œil peut également toucher qu’une partie de la rétine ; la veine occluse est une branche de la veine centrale : il s’agit d’une OBVR (occlusion de branche veineuse rétinienne).

D’apparition brutale, la baisse de vision apparaît dans la majorité des cas. L’importance de l’occlusion est fonction de l’ampleur de la superficie de la rétine touchée et de l’atteinte centrale de la rétine (la macula) sur l’OCT.

Les traitements sont complémentaires : les IVT parfois répétées en cas d’œdème rétinienne au niveau de la macula, parfois le laser focal pour compléter le traitement de l’œdème maculaire, la PPR par laser (pan photocoagulation rétinienne) pour traiter les zones d’ischémies périphériques et dans quelques cas une chirurgie par vitrectomie peut être nécessaire.

Une surveillance régulière est essentielle.

Il s’agit de la 4ème maladie rétinienne en fréquence. La CRSC touche le plus souvent les patients jeunes. La gêne visuelle est d’apparition brutale et se caractérise par l’apparition d’un œdème maculaire à l’OCT. La CRSC est dans la majorité des cas résolutive avec un bon pronostic visuelle dans les 3 à 6 mois

Les pathologies chirurgicales de la rétine sont comme les maladies médicales de la rétine: le diagnostic se fait au cabinet médical grâce à l’examen de l’ophtalmologiste et des examens complémentaires. Cependant, le traitement passe par une opération chirurgicale de la rétine.

Les membranes épirétiniennes ou autrement appelées membranes épimaculaires (MEM) sont un dépôt de cellules sur la macula. Le diagnostic se fait au fond d’œil et sur l’OCT. En déformant la macula, la membrane entraîne une baisse de vision avec souvent une déformation de la vision centrale (métamorphopsie).

Son traitement est chirurgical grâce à une vitrectomie.

La membrane est en quelque sorte comme une fine couche de cellophane déposée sur la macula que le chirurgien retire pendant l’intervention à l’aide d’une micro pince spécifique à cette intervention.

La chirurgie de membrane est l’intervention de chirurgie vitréo-rétinienne la plus fréquente.

Le décollement de rétine est une maladie grave. La rétine se détache du fond de l’œil. Schématiquement, la rétine se décolle comme un papier peint se décollerait du mur.

Le patient peut ressentir une baisse de vision, un voile noir progressé dans son champ de vision voire même une cécité complète. Les symptômes sont le plus souvent d’apparition rapide et peuvent être précédés par l’apparition ou l’augmentation des corps flottants (myodésopsies) et/ou de flash lumineux comme des éclairs (phosphènes).

L’examen du fond d’œil dilaté est absolument essentiel en préopératoire.
Le traitement est chirurgical et la rapidité de la prise en charge influence le pronostic visuel.

Le trou maculaire touche la macula (qui est le centre de la rétine au fond d’œil) la plupart du temps de façon unilatérale. Il entraîne une baisse de vision centrale avec le plus souvent un scotome central (tâche dans le centre de la vue).
Le fond d’œil et l’OCT sont essentiels dans le diagnostic, le pronostic et la surveillance.
Le traitement est chirurgical par une vitrectomie associée à l’injection de gaz et à un positionnement post opératoire pendant plusieurs jours dans la plupart des cas.
La récupération visuelle est variable selon le pronostic pré opératoire. Dans de rares cas, il faut plus d’une intervention chirurgicale pour « refermer » le trou maculaire.

Le cristallin est la lentille naturelle de l’œil, située juste derrière l’iris (qui est la « couleur » de l’œil) . La cataracte est l’opacification du cristallin entrainant une baisse de la vision.
Une fois opérée, la cataracte est remplacée par un implant artificiel totalement transparent, inerte et sans rejet par le corps humain. Le chirurgien à la fin de l’opération de la cataracte injecte donc un implant spécifique dédié à chaque patient et à chaque œil par une incision millimétrique.
A cause de traumatisme par exemple mais plus généralement par fragilité de certains yeux, le cristallin ou l’implant peuvent bouger dans l’œil. On parle de luxation ou subluxation d’implant. On dit que le cristallin ou l’implant artificiel est « tombé » au fond de l’œil.
Le patient ressent alors un voile ou une baisse de vision franche. Parfois, le patient peut même voir une « tache » flottante et pouvant bouger en fonction de l’inclinaison de sa tête.
La solution passe par une chirurgie vitréo-rétinienne en semi- urgence afin d’enlever le cristallin ou l’implant abimé et de le remplacer par un autre implant spécifique à la fragilité de l’œil. On parle alors d’implantation secondaire.